Comment un simple mot mal interprété à la radio a-t-il causé la pire catastrophe aérienne de l’histoire ?

Le contexte

Le 27 mars 1977, une bombe posée par le Mouvement pour l’indépendance des îles Canaries explose dans le terminal de l’aéroport de Gran Canaria, blessant huit personnes et provoquant, par crainte d’un second engin, la fermeture immédiate de l’aéroport et le déroutement de tous les vols entrants vers le petit aéroport voisin de Los Rodeos, à Tenerife, une infrastructure modeste dotée d’une seule piste et d’une seule voie de circulation, totalement inadaptée pour absorber cet afflux soudain et massif de gros porteurs long-courriers.

La décision

Contraints par cet encombrement inhabituel de faire circuler leurs appareils directement sur la piste elle-même plutôt que sur une voie de circulation dédiée, les équipages du vol KLM 4805 et du vol Pan Am 1736 doivent en outre composer avec un épais brouillard réduisant par intermittence la visibilité à moins de 100 mètres. Le commandant de bord néerlandais Jacob van Zanten pousse les manettes des gaz et engage le décollage sans avoir reçu d’autorisation explicite de la tour de contrôle, rétorquant à son copilote qui s’en inquiète : « Non, je le sais, vas-y, demande. »

La chute

La tour de contrôle transmet bien un itinéraire de sortie à l’équipage du KLM sans jamais prononcer la formule d’autorisation de décollage proprement dite, mais l’emploi du seul mot « décollage » dans un tout autre contexte de la phrase est mal interprété par van Zanten comme une autorisation implicite. L’instruction suivante de la tour, « attendez pour le décollage, je vous rappellerai », se retrouve partiellement brouillée par un chevauchement radio avec une transmission simultanée de l’équipage du Pan Am, empêchant quiconque d’entendre distinctement leur message alarmé : « Nous sommes encore en train de rouler sur la piste ! » Le Boeing 747 de la KLM percute alors de plein fouet le flanc droit de l’appareil de la Pan Am encore engagé sur la piste, provoquant la mort des 583 personnes présentes à bord des deux avions, un bilan resté à ce jour le plus lourd jamais enregistré dans l’histoire de l’aviation civile.

Les conséquences

La commission d’enquête espagnole conclut que la cause fondamentale de l’accident réside dans la tentative de décollage engagée par van Zanten sans autorisation, tout en pointant également l’usage de formulations ambiguës et non normalisées de part et d’autre des échanges radio. Si les autorités néerlandaises contestent d’abord cette répartition des responsabilités, la compagnie KLM finit par assumer l’entière responsabilité de l’accident et verse aux familles des victimes des indemnisations comprises entre 58 000 et 600 000 dollars selon les cas.

Et depuis ?

L’accident entraîne une refonte complète de la phraséologie aéronautique internationale, le mot « décollage » n’étant désormais plus utilisé qu’au moment précis de l’autorisation ou de son annulation, tandis que les accusés de réception vagues comme « OK » sont remplacés par l’obligation systématique de répéter intégralement les instructions reçues. La catastrophe conduit surtout au développement de la gestion des ressources en équipage, ou CRM, une formation rendue obligatoire pour l’ensemble des pilotes de ligne dès 2006, établissant pour la première fois qu’un copilote, quelle que soit l’expérience du commandant de bord en face de lui, dispose toujours du droit et du devoir de contredire ses décisions lorsque la sécurité du vol semble menacée. Sur le plan des infrastructures, l’Espagne équipe l’aéroport de Tenerife-Nord d’un radar au sol destiné à surveiller en permanence les mouvements sur la piste et les voies de circulation, tandis qu’un second aéroport, Tenerife-Sud, ouvre dès 1978 pour désengorger durablement le trafic aérien de l’île et éviter toute répétition d’une congestion aussi dangereuse que celle ayant précipité la catastrophe.

Trois ans plus tôt, le DC-10 du vol Turkish Airlines avait déjà montré comment un défaut connu mais mal communiqué pouvait coûter des centaines de vies ; le Comet, une génération avant Tenerife, rappelle que l’aviation civile a mis des décennies à construire sa culture actuelle de la sécurité.