Comment un défaut de porte déjà signalé deux ans plus tôt a-t-il causé la mort de 346 personnes ?

Le contexte

Conçue pour maximiser l’espace de chargement, la porte de soute arrière gauche du McDonnell Douglas DC-10 s’ouvre vers l’extérieur et se verrouille grâce à un système de loquets actionnés par une poignée unique. Ce mécanisme comporte un défaut majeur : rien n’empêche physiquement l’utilisateur de refermer la poignée alors même que les loquets ne sont pas correctement positionnés, donnant l’illusion trompeuse d’une fermeture sécurisée. Une plaque de renfort censée rendre cette fermeture forcée impossible avait bien été conçue pour corriger ce défaut, mais elle n’était en réalité pas installée sur de nombreux appareils déjà en service, dont celui qui allait s’écraser deux ans plus tard.

La décision

Le 12 juin 1972, la porte de soute d’un DC-10 de American Airlines s’ouvre en plein vol au-dessus de Windsor, en Ontario, provoquant une décompression explosive et un effondrement partiel du plancher de la cabine, sans toutefois causer d’accident mortel grâce au sang-froid de l’équipage. Convair, le sous-traitant chargé de la construction du fuselage, adresse alors un mémo interne resté célèbre à McDonnell Douglas, rédigé par l’ingénieur Dan Applegate, avertissant explicitement qu’une décompression similaire pourrait sectionner les câbles de commande de vol logés sous le plancher et provoquer une perte de contrôle totale de l’appareil. Plutôt que d’imposer une consigne de navigabilité obligatoire, la Federal Aviation Administration se contente d’un simple accord informel avec le constructeur, laissant les corrections nécessaires à la seule discrétion des compagnies aériennes exploitantes.

La chute

Le 3 mars 1974, peu après son décollage de l’aéroport de Paris-Orly, un DC-10 de Turkish Airlines subit exactement la même défaillance : la porte de soute arrière gauche s’ouvre en plein vol, provoquant l’effondrement d’une section du plancher de cabine qui sectionne à son tour les câbles de commande principaux et de secours reliés aux gouvernes de profondeur, de direction et au moteur central. Six passagers sont éjectés de l’appareil, qui plonge selon un angle de vingt degrés en accélérant jusqu’à 783 kilomètres à l’heure avant de s’écraser dans la forêt d’Ermenonville seulement soixante-dix-sept secondes après la défaillance initiale de la porte, tuant les 346 personnes à bord. L’enquête révèle par ailleurs que le personnel au sol turc avait limé les goupilles de verrouillage de la porte à moins d’un demi-centimètre d’épaisseur pour en faciliter la fermeture, un bricolage qui réduisait encore davantage sa résistance structurelle, tandis que l’agent de piste ayant refermé la porte ce jour-là ne parlait ni turc ni anglais, les seules langues dans lesquelles figuraient les avertissements relatifs à ce défaut de conception.

Les conséquences

L’accident reste à l’époque le plus meurtrier jamais survenu impliquant un seul avion, un triste record qui ne sera dépassé que par la catastrophe de Tenerife en 1977. McDonnell Douglas et Turkish Airlines versent conjointement environ 100 millions de dollars de dédommagements aux familles des victimes, tandis que le mémo d’alerte de Dan Applegate, rédigé près de deux ans avant la catastrophe, devient une pièce centrale des poursuites judiciaires ultérieures, révélant une négligence institutionnelle où un risque pourtant clairement identifié avait été sciemment laissé sans correction obligatoire pour des raisons de coût et de calendrier de production.

Et depuis ?

Le système de verrouillage de la porte de soute du DC-10 est intégralement repensé après la catastrophe pour rendre structurellement impossible toute fermeture en cas de mauvais positionnement des loquets. L’accident du vol Turkish Airlines 981 reste aujourd’hui l’un des cas d’école les plus enseignés dans les écoles d’ingénierie du monde entier, régulièrement cité pour illustrer les conséquences potentiellement catastrophiques d’un choix consistant à traiter un défaut de sécurité identifié comme une simple recommandation facultative plutôt que comme une obligation de correction immédiate et systématique sur l’ensemble de la flotte concernée.

Le Comet, deux décennies plus tôt, et le pont I-35W, trois décennies plus tard, partagent avec le DC-10 le même scénario : un défaut de conception connu, mais jamais corrigé à temps sur l’ensemble du parc concerné.